Quando se justifica o uso de um medicamento para o tratamento da obesidade?
O tratamento farmacológico da obesidade está indicado quando o paciente tem um índice de massa corporal (IMC) maior que 30, ou quando o indivíduo tem doenças associadas ao excesso de peso com IMC superior a 25 em situações em que o tratamento com dieta, aumento da atividade física e modificações comportamentais não foram suficientes.
Os medicamentos atualmente disponíveis para tratamento da obesidade podem ser classificados de acordo com seu modo de ação.
As medicações com propriedade de inibir a ingestão de alimentos podem ser divididas em grupos: catecolaminérgicos, que incluem os clássicos inibidores do apetite e agem reduzindo a fome; os serotoninérgicos e catecolaminérgicos, que atuam reduzindo a ingestão alimentar por aumentarem a saciedade e, por isso, são chamados de sacietógenos; e os inibidores de absorção de gorduras.
Catecolaminérgicos (anorexígenos) -
Substâncias que promovem a liberação de neurotransmissores como a noradrenalina
e dopamina e, conseqüentemente, aumentam a neurotransmissão catecolaminérgica
no SNC.
Catecolaminérgicos e serotoninérgicos
Substâncias que promovem a inibição da recaptação neuronal de serotonina e noradrenalina e, conseqüentemente, aumentam a neurotransmissão serotoninérgica e catecolaminérgica no SNC.
Cloridrato de sibutramina monoidratado
O cloridrato de sibutramina monoidratado é um agente quimicamente novo. Primariamente desenvolvido para o tratamento da depressão, não se mostrou eficaz em estudos controlados por placebo em pacientes deprimidos. No entanto, demonstrou uma perda de peso clinicamente significativa nos estudos originais, alterando seu desenvolvimento para um agente antiobesidade.
A sibutramina inibe a recaptação da serotonina e noradrenalina. Ativa o centro da saciedade, sem estimular a liberação de neurotransmissores. Por isso não causa dependência.
Seu principal mecanismo de ação na perda de peso é a inibição da ingestão alimentar. A
sibutramina é rapidamente absorvida por via gastrintestinal, atingindo concentrações plasmáticas máximas em três horas após a administração de 10 mg. A depuração atingiu uma meia-vida de aproximadamente 16 horas e nenhum traço da substância pôde ser detectado após 96 horas. Dessa forma, é um medicamento de ação prolongada e sua administração deve ser de uma vez ao dia. A metabolização da sibutramina no fígado se
dá pelo complexo do citocromo P-450, principalmente pela isoenzima CYP3A4. Cerca de 77% é excretada pela urina e 8% pode ser recuperada nas fezes após uma dose de 10 mg. Os metabólitos ativos da sibutramina (metabólitos 1 e 2), que concentram a atividade farmacológica maior, atingem um estado constante no plasma em 72 horas após a primeira dose, sugerindo que o pleno efeito se dá já nos primeiros dias de tratamento.
Obesidade
Inibidores de Absorção de Gorduras
O orlistate é um potente inibidor de lípases gastrintestinais (GI). As lípases catalisam ou
quebram a molécula de triglicerídeos (gordura), produzindo ácidos graxos livres e monoglicerídeos. O orlistate liga-se de maneira irreversível no sítio ativo da lípase, impedindo-a de exercer a sua ação. Cerca de um terço dos triglicerídeos ingeridos permanecem não digeridos e não são absorvidos pelo intestino delgado, atravessando
o tubo digestivo, onde são eliminados pelas fezes.
Este fármaco não apresenta atividade no SNC. Os efeitos adversos do orlistate estão relacionados ao seu mecanismo de ação. São eles: fezes oleosas, aumento do número de evacuações, flatulência com ou sem eliminação de gordura, urgência fecal. O uso a longo prazo do orlistate pode causar deficiência na absorção de algumas vitaminas, necessitando a suplementação dessas.
Serotoninérgicos –
Substâncias que promovem a inibição da recaptação neuronal de serotonina e, conseqüentemente, aumentam a neurotransmissão serotoninérgica no SNC3. As substâncias que atuam por meio da serotonina têm como protótipo, a fenfluramina. Foi
o primeiro agente a ser lançado no mercado que atuava no sistema nervoso central, mas
não induzia dependência. Porém, foi retirada do mercado após a publicação, nos Estados Unidos, de casos de uma lesão da válvula cardíaca. A associação da fenfluramina a um outro anorexígeno, a fentermina, conhecida como a associação “Phenfen”, parece ter sido o possível mecanismo causador, já que após mais de 20 anos de uso em todo o mundo, nunca existira descrição de casos semelhantes. Por este mesmo motivo, a dexfenfluramina também foi retirada do mercado. Atualmente, os fármacos mais utilizados desta classe são a fluoxetina e a sertralina. Estas substâncias são prescritas para o tratamento da depressão e bulimia nervosa, mas sem indicação específica para o tratamento da obesidade. Apresentam uma atividade sacietógena,
embora se admita que este efeito não persista por prazos maiores que 3 ou 4 meses. Talvez a melhor indicação destes fármacos seja para pacientes obesos com algum estado depressivo concomitante e comportamento do tipo comer compulsivo. O emprego da fluoxetina em pacientes com hábitos noturnos de comer, principalmente naqueles sob estresse ou algum grau de ansiedade, tem sido gratificante. Outra indicação interessante é para mulheres que nitidamente relacionam a fase pré-menstrual com maior avidez por carboidratos, como parte das manifestações da síndrome de tensão pré-menstrual. As doses empregadas são em geral mais altas do que as utilizadas para a sua indicação original e variam de 20 a 60 mg dia. Os efeitos adversos mais comuns são: náuseas, euforia, ansiedade, insônia e cefaléia.
Referências
Programa de desenvolvimento profissional ao farmacêutico, Módulo I, disponível em www.eupossomesmo.com.br , acesso: 14/09/2009, Cartilha desenvolvida pela Medley
Disponível em: www.portalfarmacia.com.br, Farmacologia- Medicamentos, Sibutramina. Ac.esso 15/09/2009.
Page C, Curtis M et al. Farmacologia Integrada. Manole: 2ª. edição brasileira. 2004.
Rang HP, Dale MM et al. Farmacologia. Elsevier: tradução da 5ª edição americana. 2004
Halpern A, Matos A et al. Obesidade. Lemos Editorial, 1998.
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